Fisa de identificare a riscurilor profesionale la examenul medical de angajare

Unitatea ....................................................
Adresa ......................................................
Telefon ......................................................
Subunitatea ..................................................
Adresa .........................................................
Telefon .........................................................
 
FISA de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului: .................................................................

- Sectia/Departamentul ............................ Atelierul ....................

NAVETA: da |_| cate, ore/zi? |_| nu |_|

Descrierea activitatii: In echipa: da |_| nu |_|

Nr. ore/zi |_| Nr. schimburi de lucru |_| Schimb de noapte |_||_| Pauze organizate |_| sau nu |_|/Banda rulanta |_|

Risc de: infectare |_|/electrocutare |_|/inalta tensiune |_|/joasa, medie tensiune |_|/ inecare |_|/asfixiere |_|/blocare |_|/microtraumatisme repetate |_|/lovire |_|/muscatura |_|/zgariere |_|/ strivire |_|/taiere |_|/intepare |_|/impuscare |_|/ardere |_|/oparire |_|/degerare |_|/miscari repetitive |_|

Alte riscuri: .............................................

Conduce masina institutiei: da |_| nu |_| Daca da, ce categorie: ...............

Loc de munca: in conditii deosebite |_|/in conditii speciale |_| sector alimentar |_| port-arma |_|

Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic: ............................................

Descrierea spatiului de lucru: Dimensiuni incapere: L ............ l ............ H ........... m

Suprafata de lucru: verticala |_| orizontala |_| oblica |_|

Munca: n conditii de izolare |_|/la inaltime |_| la altitudine |_|/in miscare |_|/pe sol |_|/ in aer |_|/pe apa |_|/sub apa |_|/nisa |_|/cabina etansa |_|/aer liber |_|/altele:

Efort fizic: mic |_||_| mediu |_||_| mare |_||_| foarte mare |_||_|

Pozitie preponderent: ortostatica/in picioare |_| asezat |_| aplecata |_| mixta |_|/Pozitii fortate: da |_| nu |_|
Daca da, ce tip: ..................

Pozitii vicioase: ....................................................

Gesturi profesionale: ............................................

Suprasolicitari: vizuale |_| auditive |_| stres neuropsihic |_|

Suprasolicitari osteomusculoarticulare: da |_| nu |_| Daca da, ce articulatii: coloana vertebrala (cervicala, toracala, lombara) |_| membre superioare (umar, cot, pumn) |_| membre inferioare (sold, genunchi, glezna) |_|

Manipulare manuala a maselor: daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare |_| coborare |_| impingere |_| tragere |_| purtare |_| deplasare |_|
............................................................
 
Agenti chimici: (enumerati mai jos si bifati caracteristicile lor)*) < LA. > LA. Fp C P
.............................. ......... ......... .......... ......... ..........
.............................. ......... ......... .......... ......... ..........
.............................. ......... ......... .......... ......... ..........
.............................. ......... ......... .......... ......... ..........
.............................. ......... ......... .......... ......... ..........
*) Legenda: L.A. = Limite admisibile/Fp = Foarte periculos/C = Cancerigen/P = Patrunde prin piele (Puteti atasa fisei un tabel separat.)

Agenti biologici: ..................... Grupa ..................

Agenti cancerigeni: ..............................................
 
Pulberi profesionale: |_| < LA. |_| > LA.
..................... ..................... |_| |_|
..................... ..................... |_| |_|
..................... ..................... |_| |_|

Zgomot profesional: < L.A. |_|/ > L.A. |_|/Zgomote impulsive da |_|/nu |_|

Vibratii mecanice: < L.A. |_|/> L.A. |_|

Microclimat (conform actelor normative in vigoare):

TEMPERATURA AERULUI: ..............................

VARIATII REPETATE DE TEMPERATURA: da |_| nu |_|

PRESIUNEA AERULUI: .....................................

UMIDITATE: .......................................................

Radiatii: da |_| nu |_| Daca da:

Radiatii Ionizante < L.A. |_| > L.A. |_| Daca da, se va completa partea speciala:

- PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE:

Data intrarii in mediu cu expunere profesionala la radiatii ionizante: ZZLLAAAA

Clasificare actuala in grupa A |_| sau B |_| si conditii de expunere:

Aparatura folosita: .....................................................................

Proces tehnologic: .....................................................................

Operatiuni indeplinite: ................................................................

Surse folosite: inchise |_| deschise |_|

Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si interna |_|.

Masuri de protectie individuala folosite .......................................

Expunere anterioara:

Perioada: ...................... Nr. ani: |_||_|

Doza cumulata prin expunere externa (mSv): |_|_|_|_|

Doza cumulata prin expunere interna: |_|_|_|_|

Doza totala: |_|_|_|_|

Supraexpuneri anterioare
- exceptionale
- Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si interna |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si interna |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................

Radiatii Neionizante < L.A. |_| > L.A. |_| Tipul: ....................

Iluminat: suficient |_| insuficient |_|/natural |_| artificial |_| mixt |_|

Mijloace de protectie colectiva: ..............................................

Mijloace de protectie individuala: ............................................

Echipament de lucru: ..............................................................

Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuveta |_| WC |_| dus |_| sala de mese |_| spatiu de recreere |_|

Altele: ....................................................................................

Observatii:



Data completarii: ..............

Angajator
.............................
 
 
Conform H.G. nr. 355/2007