Cerere act doveditor al calitatii de asigurat

Catre,
Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti
 
 
 
Subsemnatul(a) ________________________________________________  CNP _________________________ domiciliat(a) in ______________________                                                     Str. ____________________________________________ nr. ________ bl. _______ sc. _______ et. _______ ap._____ Sector _____ solicit eliberarea unei adeverinte din care sa rezulte ca sunt asigurat(a) CASMB in calitate de:
 
SALARIAT / PERSOANA CU VENIT ASIMILAT SALARIILOR
 
PERSOANA FIZICA AUTORIZATA / PERSOANA FARA VENIT
 
PENSIONAR
 
PERSOANA CARE REALIZEAZA VENITURI DIN AGRICULTURA SI SILVICULTURA
 
PERSOANA CARE OBTINE VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR
 
PERSOANA CARE OBTINE VENITURI DIN DIVIDENDE 

PERSOANA CARE OBTINE VENITURI DIN DOBANZI


PERSOANA CARE OBTINE VENITURI DIN DREPTURI DE PROPRIETATE INTELECTUALA
 
ASIGURAT FARA PLATA CONTRIBUTIEI CONF. ART.213/LEGEA 95/2006:
                                     
ELEV / STUDENT CU VARSTA CUPRINSA INTRE 18-26 ANI
               
TANAR CU VARSTA CUPRINSA INTRE 18-26 ANI CARE PROVINE DIN SISTEMUL DE PROTECTIA COPILULUI
 
SOT, SOTIE, PARINTI AFLATI IN INTRETINEREA UNEI PERSOANE ASIGURATE
 
PERSOANA CU HANDICAP
 
BOLNAV CU AFECTIUNE INCLUSA IN PROGRAMELE NATIONALE DE SANATATE
 
FEMEIE INSARCINATA SAU LAUZA


PERSOANA CARE SE AFLA IN CONCEDIU PENTRU CRESTEREA COPILULUI PANA LA IMPLINIREA VARSTEI DE 2 ANI
 
SOMER
 
PERSOANA CARE FACE PARTE DINTR-O FAMILIE CARE ARE DREPTUL LA AJUTOR SOCIAL CONF. LEGII 416/2001
 
PERSOANA CARE SE AFLA IN EXECUTAREA UNEI PEDEPSE PRIVATIVE DE LIBERTATE  SAU AREST PREVENTIV
 
PERSOANA A CAREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN DECRETUL-LEGE 118/1990
 
PERSOANA A CAREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN LEGEA 341/2004
 
PERSOANA A CAREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN DECRETUL-LEGE 189/2000
 
PERSOANA A CAREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN DECRETUL-LEGE 44/1994
 
PERSOANA A CAREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN DECRETUL-LEGE 309/2002



 
MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA:
                                   
MEDIC DE FAMILIE
                                   
MEDIC DENTIST
 
SPITAL               DATA INTERNARII _________________
 
ORTEZE / PROTEZE
 
INGRIJIRI LA DOMICILIU
 
COMISII TERAPEUTICE
 
AUTORITATEA PENTRU STRAINI
 
FORMULAR EUROPEANE
 
CARD EUROPEAN
 
MEDIC SPECIALIST
 
ALTELE
 
 
Depun anexat documente conform Legii 95/2006, in baza Ordinului 617/2007, cu modificarile si completarile ulterioare.
 
Doresc sa primesc adeverinta PRIN POSTA / PERSONAL
 
DATA:                                                                                                SEMNATURA