Asigurare medicala de sanatate. Abonament servicii medicale

Intrebare:

Care sunt caracteristicile distinctive ale asigurarii voluntare de sanatat? La ce se refera, in concret, aceasta asigurare? Poate un abonament la o clinica particulara de servicii medicale, platit de societate pentru salariatii proprii, sa fie tratat ca asigurare voluntara de sanatate?

Raspuns:

Conform art. 340 alin. (1) din Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, asigurarile voluntare de sanatate reprezinta un sistem facultativ prin care un asigurator constituie, pe principiul mutualitatii, un fond de asigurare, prin contributia unui numar de asigurati expusi la producerea riscului de imbolnavire, si ii indemnizeaza, in conformitate cu clauzele stipulate in contractul de asigurare, pe cei care sufera un prejudiciu, din fondul alcatuit din primele incasate, precum si din celelalte venituri rezultate ca urmare a activitatii desfasurate de asigurator si fac parte din gama asigurarilor facultative conform Legii 136/1995 privind asigurarile si reasigurarile in Romania, cu modificarile si completarile ulterioare.

Asigurarile voluntare de sanatate pot fi:

- de tip complementar, prin care se suporta total sau partial plata serviciilor neacoperite partial din pachetul de servicii medicale de baza, coplati;
- de tip suplimentar, prin care se suporta total sau partial plata pentru orice tip de servicii necuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, optiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, conditii hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate in polita de asigurare.

In cadrul asigurarilor voluntare de sanatate se stabilesc raporturi juridice intre asigurat si asigurator in baza contractului de asigurare precum si intre asigurator si furnizorul de servicii medicale in baza contractului de servicii medicale.

Servicii medicale furnizate sub forma de abonament reprezinta, potrivit dispozitiilor art. 339 lit. i) din Legea 95/2006 , servicii medicale preplatite pe care furnizorii le ofera in mod direct abonatilor si nu prin intermediul asiguratorilor, in afara serviciilor din pachetul de servicii medicale de baza din sistemul de asigurari sociale de sanatate.

Astfel, spre deosebire de asigurarile voluntare de sanatate serviciile medicale sub forma abonamentului sunt achizitionate in mod direct de la furnizori si nu prin intermediul asiguratorilor.
Furnizor de servicii medicale poate fi persoana fizica sau juridica autorizata de Ministerul Sanatatii Publice sa acorde servicii medicale in conditiile legii.

Asiguratorul poate fi persoana juridica ori filiala autorizata in conditiile Legii 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare, sa exercite activitati de asigurare, sa practice clasele de asigurari de sanatate din categoria asigurarilor de viata si/sau generale si care isi asuma raspunderea de a acoperi cheltuielile cu serviciile medicale prevazute in contractul de asigurare voluntara de sanatate, inclusiv coplata stabilita in conditiile legii, precum si sucursala unei societati de asigurare ori a unei societati mutuale, dintr-un stat membru al Uniunii Europene sau apartinand Spatiului Economic European, care a primit o autorizatie de la autoritatea competenta a statului membru de origine in acest sens.

Abonamentul la o clinica privata reprezinta, deci, cumpararea unui pachet de servicii la un anumit furnizor de servicii medicale, pe cand asigurarea acopera, in limita sumei asigurate, toate costurile in cazul producerii riscurilor asigurate iar tratamentul poate fi efectuat la oricare dintre furnizorii de servicii medicale cu care asiguratorul a incheiat contracte.