CERERE TIP PENTRU ELIBERAREA CARDULUI EUROPEAN DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE
DOMNULE PRESEDINTE – DIRECTOR GENERAL,
Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, prin care solicit sa imi fie eliberat cardul european de asigurari sociale de sanatate la adresa mai jos mentionata.
Consilier Ghid complet de Salarizare ReviSal si Contributii sociale
Noua lege a pensiilor Ghid practic
40 Modele de Regulament Intern
Apararea Impotriva Incendiilor - Ghid Practic
NUME SI PRENUME (se va lasa o casuta libera intre cuvinte):
ADRESA (judet, localitatea, str.,nr., bl., sc., ap., sector):
CNP:
TELEFON:
FAX:
CATEGORIA DE ASIGURAT (bifati categoria corespunzatoare):
Copil pana la varsta de 18 ani, tanar de la 18 la 26 de ani ,elev, student sau ucenic care nu realizeaza venituri din munca
Persoana ale carui drepturi sunt acordate prin legi speciale
Persoana cu handicap care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse
Bolnav cu afectiuni incluse in programele nationale care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse
Femeie insarcinata sau lauza fara venituri sau cu venituri sub salariul minim brut pe tara
Somer
Persoana care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social
Pensionar
Salariat
Persoana fizica autorizata
Persoana fara venituri obligata sa se asigure
Persoana aflata in concediu crestere copil pana la varsta de 2 ani
Asociat unic sau asociat firma
Coasigurat pe CNP
DOCUMENTE ANEXATE *:
Adeverinta de asigurat nr. __________ din ___________
Adeverinta de salariat
Carte de identitate sau certificat de nastere
Prezenta cerere reprezinta, in acelasi timp, si o declaratie pe propria raspundere prin care certific faptul ca nu intentionez sa utilizez Cardul European de Asigurari Sociale de Sanatate (CEASS), respectiv Certificatul Provizoriu de Inlocuire a CEASS (CPI) pentru deplasari care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, in situatia in care beneficiez de servicii medicale in baza CEASS / CPI in perioada in care nu mai indeplinesc toate conditiile in baza carora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contributiei de asigurari sociale de sanatate), ma oblig sa suport in totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate si rambursate institutiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale.
Detin CEASS nr___________________________________valabil pana la data_______________________
DATA SEMNATURA