Cerere tip pentru eliberarea Cardului European de Asigurari

27 Ianuarie 2011
27 Ianuarie 2011
card europeanasiguraricerere
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X
Nr. inregistrare CASMB



CERERE TIP PENTRU ELIBERAREA CARDULUI EUROPEAN  DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE

DOMNULE PRESEDINTE – DIRECTOR GENERAL,


Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, prin care solicit sa imi fie eliberat cardul european de asigurari sociale de sanatate la adresa mai jos mentionata.

NUME SI PRENUME (se va lasa o casuta libera intre cuvinte):

ADRESA (judet, localitatea, str.,nr., bl., sc., ap., sector):
CNP:

TELEFON:

FAX:

CATEGORIA DE ASIGURAT (bifati categoria corespunzatoare):

Copil pana la varsta de 18 ani, tanar de la 18 la 26 de ani ,elev, student sau ucenic care nu realizeaza venituri din munca

Persoana ale carui drepturi sunt acordate prin legi speciale

Persoana cu handicap care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse

Bolnav cu afectiuni incluse in programele nationale care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse

Femeie insarcinata sau lauza fara venituri sau cu venituri sub salariul minim brut pe tara

Somer

Persoana care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social

Pensionar

Salariat

Persoana fizica autorizata

Persoana fara venituri obligata sa se asigure

Persoana aflata in concediu crestere copil pana la varsta de 2 ani

Asociat unic sau asociat firma

Coasigurat pe CNP


DOCUMENTE ANEXATE *:


    Adeverinta de asigurat     nr.  __________ din  ___________

    Adeverinta de salariat

    Carte de identitate sau certificat de nastere


 Prezenta cerere reprezinta, in acelasi timp, si o declaratie pe propria raspundere prin care certific faptul ca nu intentionez sa utilizez Cardul European de Asigurari Sociale de Sanatate (CEASS), respectiv Certificatul Provizoriu de Inlocuire a CEASS (CPI) pentru deplasari care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, in situatia in care beneficiez de servicii medicale in baza CEASS / CPI in perioada in care nu mai indeplinesc toate conditiile in baza carora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contributiei de asigurari sociale de sanatate), ma oblig sa suport in totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate si rambursate institutiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale.


    Detin CEASS nr___________________________________valabil pana la data_______________________



DATA                                            SEMNATURA

NOUTATI din Legislatia muncii

De ce salariatii indisciplinati scapa adesea nepedepsiti?


Eliminati riscul ca deciziile dvs. sa fie anulate!
Angajatorii pierd deoarece nu respecta la virgula prevederile legale privind sanctionarea abaterilor disciplinare.

Aflati ACUM care sunt greselile comise de angajatori!
GHID PRACTIC - Cercetarea si raspunderea disciplinara a salariatilor

Vezi AICI Modele de documente EDITABILE >>


 

 

Atentie!

Descarcati raportul GRATUIT

"Noutati 2024: CCM, RI plus alte acte ce vizeaza legislatia muncii"
Noutati 2024: CCM, RI plus alte acte ce vizeaza legislatia muncii

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentului UE 679/2016


 
Descarcati raportul GRATUIT
“Noutati 2024: CCM, RI plus alte acte ce vizeaza legislatia muncii”

exclusiv abonatilor la newsletterul gratuit E-News LegislatiaMuncii.


 
NOU in CODUL MUNCII
Descarcati raportul
GRATUIT
"Noutati 2024: CCM, RI plus alte acte ce vizeaza legislatia muncii"
Adauga mai jos adresa ta de email
si primesti Raportul Gratuit
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentului UE 679/2016
[x]