SSM: Fisa de declarare a cazului de boala profesionala

FISA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOALA PROFESIONALA BP2 nr. ... /luna ......
 
Judetul .........................................................
Localitatea .......................................................
Unitatea sanitara ................................................
Numele si prenumele ............................................
CNP ............................................................
INTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE .....................
.............................................................
ADRESA COMPLETA INTREPRINDERII / UNITATII
..............................................................
COD CAEN1 ....................................................
- Sectia, atelierul .................................................
COD OCUPATIE ACTUALA2 .....................................
COD OCUPATIE CARE A GENERAT BOALA3 .....................
Vechimea in ocupatia care a generat boala
Data semnalarii.............................................
Diagnosticul prezumtiv .......................................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate ..............
Diagnosticul precizat complet4 (si codificarea radiologica5) .............
..........................................................
Data confirmarii (anul, luna, ziua) .................................
Agentul cauzal (circumstante) ....................................
...........................................................
Masuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandari program redus, control periodic schimbarea locului de munca, pensionare etc.)
.............................................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) ..........................................
Numar total lucratori din intreprindere/unitate:...............................
Numar lucratori din intreprindere/unitate expusi la agentul cauzal incriminat:.........
Cercetarea s-a facut prin procesul-verbal nr.
Data completarii:
an ....... luna ...... ziua .....
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii
1 din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului National de Statistica, cu modificarile si completarile ulterioare
2 conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995). cu modificarile si completarile ulterioare
3 conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprifie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu modificarile si completarile ulterioare
4 denumire completa, complicatii afectiuni asociate
5 dupa caz
verso
Ruta profesionala*)
 
Nr. Intreprinderea
(localitatea) Ocupatia Sectie
Atelier Durata expunerii
Anul, luna Concentratia medie in pulberi Concentratia medie SiO2
de la pana la
1  
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
   
2  
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
   
3  
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
   
4  
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
   
5  
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
   
*) Se completeaza numai pentru silicoza.
 
Conform H.G. nr. 1.425/2006


Sursa: PortalSSM.ro