FISA Nr. JUDETUL
LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa
Telefon
Cod CAEN
Data/Ora producerii Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul Adresa
![Ghid practic de Securitate si Sanatate in Munca](https://www.rs.ro/dbimg/product/3037-ghid-practic-de.jpg)
Ghid practic de Securitate si Sanatate in Munca
![Codul muncii si Legea Dialogului Social](https://www.rs.ro/dbimg/product/3160-codul-muncii-si.png)
Codul muncii si Legea Dialogului Social
![40 Modele de Regulament Intern](https://www.rs.ro/dbimg/product/3188-40-modele-de-re.png)
40 Modele de Regulament Intern
Telefon
Data comunicarii: Locul producerii evenimentului VICTIME
Numele/functia persoanei care comunica: Unitatea medicala la care a fost internat accidentatul:
Nume
Prenume
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere: Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de incadrare INV
Colectiv Individual
Nr. de victime Din care decedati Invaliditate evidenta Invaliditate Deces Nr/Data Gr.
Descrierea imprejurarilor care se cunosc si cauze prezumtive in care s-a produs evenimentul:
Consecintele accidentului (in cazul decesului se va mentiona data si ora decesului): Starea civila:
C - casatorit
D - divortat
N - necasatorit
Conform H.G. nr. 1.425/2006