FISA Nr. JUDETUL
LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa
Telefon
Cod CAEN
Data/Ora producerii Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul Adresa
Legis Plus Legislatia Muncii
Orele suplimentare si munca in zi de repaus
Ghid practic de Securitate si Sanatate in Munca
Telefon
Data comunicarii: Locul producerii evenimentului VICTIME
Numele/functia persoanei care comunica: Unitatea medicala la care a fost internat accidentatul:
Nume
Prenume
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere: Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de incadrare INV
Colectiv Individual
Nr. de victime Din care decedati Invaliditate evidenta Invaliditate Deces Nr/Data Gr.
Descrierea imprejurarilor care se cunosc si cauze prezumtive in care s-a produs evenimentul:
Consecintele accidentului (in cazul decesului se va mentiona data si ora decesului): Starea civila:
C - casatorit
D - divortat
N - necasatorit
Conform H.G. nr. 1.425/2006