Adeverinta care atesta indeplinirea conditiilor de acordare a CCC

   Denumire angajator/institutie ................................
    Sediu angajator/institutie ...................................
    Nr. O.R.C. ...................................................
    Cod fiscal ...................................................
    Telefon/fax ..................................................

ADEVERINTA*1)
nr. ............../..........................

    Se adevereste prin prezenta ca doamna/domnul ............................, CNP .................., domiciliata/domiciliat in localitatea ..............., str. ............................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judetul ......................, avand calitatea de*2) ............... in institutia noastra de la data de .........................................:
    I. Referitor la indeplinirea conditiilor de acordare a concediului si indemnizatiei pentru cresterea copilului*3):
    - in perioada de la ................... pana la .......................... a beneficiat de indemnizatie de maternitate;
    - la data de .................... se implinesc cele 42 de zile din concediul de lauzie;
    - in perioada de la ...................... pana la ......................... a beneficiat de indemnizatie pentru cresterea copilului;
    - incepand cu data de .................................. se aproba concediul pentru cresterea copilului;
    - a realizat venituri profesionale supuse impozitului pe venit, dupa cum urmeaza:
      de la (zi/luna/an) ............ pana la (zi/luna/an) ...............*4).

------------
    *1) Se va completa de catre fiecare angajator/institutie care atesta una dintre situatiile in care persoana s-a aflat la un moment dat in intervalul celor 12 luni.
    *2) Se va trece calitatea persoanei - de exemplu, salariat cu contract individual de munca pe perioada nedeterminata/determinata, somer, persoana cu drept de pensie de invaliditate.
    *3) Aceasta rubrica nu se va completa in cazul persoanelor care solicita recalcularea cuantumului indemnizatiei pentru cresterea copilului.
    *4) Se completeaza pentru fiecare luna din cele 12 in care persoana a avut calitatea mentionata.

    II. Referitor la veniturile realizate in ultimele 12 luni anterioare datei nasterii copilului, reprezentand suma incasata de persoana indreptatita, conform prevederilor art. 2 alin. (1) lit. a) - c) si alin. (2) din instructiuni:
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |             Luna             | Tipul venitului       | Venitul realizat |
|crt.|                              | (salariu net,         | (salariul net)   |
|    |                              | indemnizatie somaj,   |   - valoarea -   |
|    |                              | indemnizatie concediu |                  |
|    |                              | medical etc.)         |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  1.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (luna nasterii copilului)    |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  2.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (luna anterioara lunii       |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  3.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 2-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  4.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 3-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  5.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 4-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  6.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 5-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  7.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 6-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  8.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 7-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
|  9.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 8-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
| 10.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 9-a luna anterioara lunii |                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
| 11.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 10-a luna anterioara lunii|                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
| 12.| Luna .......... anul ....... |                       |                  |
|    | (a 11-a luna anterioara lunii|                       |                  |
|    | nasterii copilului)          |                       |                  |
|____|______________________________|_______________________|__________________|
    Cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv faptul ca declararea necorespunzatoare a adevarului facuta unui organ sau unei institutii de stat se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe propria raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii.

       .................................................................
       (numele, prenumele, semnatura si stampila reprezentantului legal)